空白
王坤根辨证论治胃肠功能障碍经验撷要
智屹惠王坤根代建峰沈淑华童宏选
胃肠功能障碍为多种病因所致胃肠道的功能性和器质性病变，常见症状为腹胀、烧心、呃逆、泛酸、恶心、食欲不振、便秘等，为临床常见病、多发病。由于休克、肠外营养、广谱抗生素应用等原因，胃肠功能障碍也是ICU中常见并发症，且表现更为严重，往往有严重腹胀、大便秘结或腹泻，甚至表现为麻痹性肠梗阻、腹腔高压综合症、消化道出血等胃肠衰竭表现。笔者有幸师从名老中医王坤根,辨证施治胃肠功能障碍，常可获效。祖国医学没有“胃肠功能障碍”的病名，导师根据多年临床经验，结合临证表现认为胃肠功能障碍轻证可分属“痞满”、“反酸”、“腹痛”、“便秘”、“泄泻”等范畴，及至发展至胃肠功能衰竭，今人多将其归为“脏竭”范畴。导师系统总结危重症胃肠功能障碍之病机，认为其病位在脾胃、大小肠，涉及肝肾，一般多为本虚标实、寒热错杂，初起多实，久则由气及血，由实转虚。现简单介绍如下。
1病机认识
1
气机阻滞
此多见于初病新病。“六腑以通为用”，胃及大小肠皆属于腑，故均以通为顺，各种内外致病因子如疠气金刃、饮食不节、情志不畅等皆可导致气机阻滞，肝气犯胃，脾胃失和，肠道传化失司，并可相互影响。脾运胃纳、脾升胃降，两者相互为用。若脾气不升、胃气不降，则传化无由，津液不生，壅滞成病。不通则痛，不通则胀，不通则呕恶呃逆，不通则反酸、反胃,甚则腹胀如鼓，腹皮绷急，呕吐臭秽，便结不通，舌红苔黄。
2
湿浊内阻
此多见于疾病早期，脾主运化水湿，若运化失健，则水湿停滞，反过来又可阻滞脾胃功能，并可寒化或热化。湿从寒化则见腹胀便溏，纳呆食少，身体困重，头蒙如裹，舌苔白腻等寒湿征象。中焦寒湿困阻，易于伤阳，致使脾阳衰惫，日久及肾而成阳虚寒盛之证。若湿从热化则见脘腹痞满，呕恶厌食，嗳气呃逆，舌苔黄腻等湿热征象。湿热蕴蒸日久，每可伤阴，导致阴虚湿热之证。若湿邪留滞于大小肠，可致泄泻不爽，腹中满痛，舌苔黄腻。
3
瘀血内停
此多见于病程日久，“初病在气，久必入血”，脾胃气机阻滞，上下不能相通，气滞日久，“气结则血凝”，可由气及血，形成瘀血之证。多因脾胃功能失调，气机阻滞而致，一般多见气虚血瘀或气滞血瘀并存，单纯瘀血较少。临床可见腹胀纳呆，腹痛如刺，嗳气泛酸，舌淡紫暗，舌底脉络迂曲。
4
脾胃虚弱
此多见于年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈而致体质虚弱。临床所见胃肠功能障碍，多见脾胃虚弱之症。或由先天禀赋不足，脾胃素体不健；或由后天护理失调，久病伤正，致使脾胃内伤。病之初期，可能表现为肝郁气滞证或湿热内蕴证。但病程日久，即可由实转虚，虚实并见，甚则气损及阳，出现脾肾阳虚证候。而见面色晄白，神疲乏力，不欲饮食，腹胀食则益甚，或便溏失禁，舌淡苔白，脉象沉弱。
2分型施治
1
气机阻滞
胃气以通为和，以降为顺，治疗之要，无论虚实，皆可以理气为先。轻证的治疗原则是通降胃气，导师常以枳实导滞丸、四磨饮子等加减。方中常用枳实、厚朴、木香、乌药、大腹皮、槟榔、佛手等。重证则当急下存阴，方用承气汤加减，注意中病即止，顾护胃气。当然，在气滞的基础上进一步形成肝郁、湿阻、食积、火郁、痰结、血瘀诸证，则在理气的同时，结合疏肝、祛湿、消食、清火、化痰和通瘀等其他治法。
2
湿浊内阻
治当燥湿导滞，健脾助运。对于临床较多见之湿热内蕴，治当燥湿清化，导师常用香连平胃散、加味香连丸、左金丸等。方中多用黄连、黄柏、苦参、苍术、黄芩、秦皮等。对于临床较少见之寒湿证，治当以燥湿温化法，可用胃苓汤、金不换正气散等。
3
瘀血内停
治当活血祛瘀。临床上单纯瘀血证比较少见，多和其它证型并存，故活血祛瘀法也可分为益气活血、理气活血、活血祛湿、清热活血等法，常以桃红四物汤、血府逐瘀汤、桃核承气汤、调胃承气汤等加减。方中常用桃仁、红花、三棱、莪术、元胡、郁金、川芎、丹参、赤芍等，现代药理研究证明此类药物能比较规律性地兴奋肠管，加强收缩，改善胃肠道缺血。另一方面，理气药与活血药同用，如枳实与三棱、桃仁合用，既能提高张力，又能保持有效收缩。
4
脾胃虚弱
治当补气健脾、和胃助运。导师常以香砂六君子汤、参苓白术散加减。其中香砂六君子汤是最具代表性的健脾助运方剂。此证型常用药物:党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄芪、生姜、大枣、炙鸡金等；脾虚湿困者加用藿香、厚朴、佩兰、豆蔻、草果等；脾胃虚寒者可用附子理中汤；血虚明显者还可加用当归、川芎，但需注意滋腻碍胃，甚至加重腹胀，更难使脾胃功能恢复。因此在健脾益气的同时,配伍理气健脾、活血化瘀之药,如陈皮、枳实、半夏、丹参、桃仁等,以共同发挥益气调脾促进胃肠运动的作用,尤其对胃肠功能减弱的病症更具针对性。
讨论
在重症加强护理病房(IntensiveCareUnit,ICU)，胃肠功能障碍一旦发生，如不能尽快控制则危害严重，胃肠道黏膜微循环障碍，毛细血管通透性增加，肠蠕动减弱，屏障功能破坏，细菌内毒素等入血，促使全身炎症反应综合症（SIRS）的不断放大直至陷入多脏器功能障碍综合症（MODS），是MODS的始动环节和中心器官。因此，尽早纠正胃肠功能障碍，恢复肠道屏障功能，具有极其重大的意义，可逆转MODS的进程，改善患者预后。在胃肠功能障碍的治疗过程中切勿囿于某证某方，需时刻注意辨证施治。ICU的患者在转入ICU前往往经过其它科室的治疗，在转入ICU时多数已存在正气不足，脾胃虚弱之象，因此导师强调无论何种证型，治疗过程中都需注意顾护胃气，须知“有胃气则生，无胃气则死”。此外，对于各型腹胀患者方中适当加入活血利水之品，有时可获良效。但观之临床，胃肠功能障碍的治疗效果尚不尽人意，值得我们更多